生花など供花･供物のご注文は葬祭式典ふかやま鎌ヶ谷斎場へ

下記の通り供花供物の注文を致します。

【葬儀情報】

お届け日※必須　通夜日を入力して下さい。一日葬の場合は葬儀日を入力。

開式時間※必須

お届け先（葬儀場名）※必須　いずれか選択して下さい。
ふかやま鎌ヶ谷斎場
馬込斎場
印西斎場
しおかぜホール茜浜
その他

その他の場合、お届け先の住所と斎場名などを入力して下さい。

喪家名または故人名※必須　●●家または故人名を入力して下さい。

【申込者情報】

申込者名・担当者名(漢字)※必須

フリガナ※必須

メールアドレス※必須

電話番号※必須

請求書送付先
郵便番号※必須

住所※必須
（都道府県）

（市区町村）

（丁目・番地・号）

（建物名・部屋番号）

（会社名・団体名）

請求書名義※必須

【注文内容】

旧字体・異字体など環境依存文字をご希望の場合、読み取れない可能性が高いため、恐縮ですがＦＡＸでのご注文をお願い致します。

ご注文１
選択してください(金額は全て税込) 生花篭16,500円×１ 生花篭22,000円×１ 生花篭27,500円×１ 生花篭16,500円×２ 生花篭22,000円×２ 生花篭27,500円×２ 缶詰篭11,000円×１ 缶詰篭16,500円×１ 缶詰篭11,000円×２ 缶詰篭16,500円×２ 線香盛11,000円×１ 線香盛11,000円×２
ご注文１・掲出名義※会社名・肩書・氏名などわかりやすく入力して下さい。

ご注文２
選択してください(金額は全て税込) 生花篭16,500円×１ 生花篭22,000円×１ 生花篭27,500円×１ 生花篭16,500円×２ 生花篭22,000円×２ 生花篭27,500円×２ 缶詰篭11,000円×１ 缶詰篭16,500円×１ 缶詰篭11,000円×２ 缶詰篭16,500円×２ 線香盛11,000円×１ 線香盛11,000円×２
ご注文２・掲出名義※会社名・肩書・氏名などわかりやすく入力して下さい。

ご注文３
選択してください(金額は全て税込) 生花篭16,500円×１ 生花篭22,000円×１ 生花篭27,500円×１ 生花篭16,500円×２ 生花篭22,000円×２ 生花篭27,500円×２ 缶詰篭11,000円×１ 缶詰篭16,500円×１ 缶詰篭11,000円×２ 缶詰篭16,500円×２ 線香盛11,000円×１ 線香盛11,000円×２
ご注文３・掲出名義※会社名・肩書・氏名などわかりやすく入力して下さい。

ご注文４
選択してください(金額は全て税込) 生花篭16,500円×１ 生花篭22,000円×１ 生花篭27,500円×１ 生花篭16,500円×２ 生花篭22,000円×２ 生花篭27,500円×２ 缶詰篭11,000円×１ 缶詰篭16,500円×１ 缶詰篭11,000円×２ 缶詰篭16,500円×２ 線香盛11,000円×１ 線香盛11,000円×２
ご注文４・掲出名義※会社名・肩書・氏名などわかりやすく入力して下さい。

備考※請求書を個別に分けるなど希望事項あればお書き下さい。